Nevropatiske smerter

Smertene kan deles inn tre ulike undergrupper:

• Smerter som er spontane og varer en stund
• Smerter som kommer spontant, men er av kort varighet
• Smerter som er utløst av ett eller flere stimuli, for eksempel berøring

Hvilke symptomer er typiske for nevropatiske smerter

Smerte er en subjektiv opplevelse. Smerte-opplevelse vil derfor variere mye fra person til person. Slik er det også med nevropatiske smerter. Smertene kan komme spontant med varierende intensitet og ofte bli verre ved aktivitet. Andre opplever kortvarige, støt-liknende smerter av noen sekunders varighet, mens andre igjen får smerter etter ulike påvirkninger, for eksempel berøring.
Enkelte pasienter vil ha betydelig økt smertefølsomhet. Dette vil for noen medføre at stimuli som tidligere opplevdes som litt smertefulle, oppleves som ekstremt smertefulle. Andre opplever at stimuli som tidligere ikke opplevdes som smertefulle i det hele tatt, gir sterke smerter. Dette gjør at selv lett berøring av huden eller bare det å ha på klær, kan oppleves som svært smertefullt. Dette fenomenet kalles allodyni. I tillegg vil enkelte være ekstra følsomme for varme/ kulde-påvirkning.

Typiske nevropatiske smerter oppleves ofte som:

• stikkende
• brennende
• sviende, kriblende og/eller strålende

Pasientene kan som oftest angi temmelig nøyaktig hvor smertene er lokalisert.

Hvilke typer nerveskader gir nevropatiske smerter?

For oversiktens skyld deles skadene ofte inn i de som er lokalisert til sentralnervesystemet, dvs. hodet og ryggmargen, såkalte sentrale skader og de som er lokalisert til andre deler av kroppen, perifere skader.

De vanligste årsakene til sentrale nevropatiske smerter:

• Hjerneslag. Både blodpropp i hjernenog hjerneblødning kan gi nevropatiske smerter
• Ulykker, for eksempel bilulykker som gir skade på hode og/eller ryggmarg.  Inntil 66% av alle med ryggmargskade opplever nevropatiske smerter
• Betennelser, for eksempel MS (multippel sklerose). Inntil 28% av alle med MS opplever nevropatiske smerter
• Parkinson sykdom eller epilepsi

De vanligste årsakene til perifere nevropatiske smerter:

• Nerveskade etter kirurgi. Under operasjonen kan nervetråder bli kuttet over
• Ulykker som fører til at nerver knuses eller rives over
• Infeksjoner, for eksempel helvetesild etter en infeksjon med vannkoppevirus, borreliose etter flåttbitt og HIV
• Klem på nerver. Dette skjer hyppig ved en skiveutglidning i rygg eller nakke
• Fantomsmerter etter amputasjon av for eksempel et ben.

Ulike kreftformer kan gi nevropatiske smerter både i hode/ryggmarg og ellers i kroppen. Dette skyldes at kreftsvulstene trykker på nervevev eller vokser inn i nervevev. Også under behandling av kreft kan det oppstå nevropatiske smerter. Årsaken til dette er skade på nervevev forårsaket av kirurgi eller av strålebehandling. I tillegg kan enkelte typer cellegifter gi nevropatiske smerter. Langvarig og mangelfullt behandlet sukkersyke kan også gi nerveskader som kan utløse denne type smerter.

Hvor vanlig er nevropatiskesmerter?

Man regner med at nevropatiske smerter, alene eller i kombinasjon med andre smertetyper utgjør ca 10 % av alle smerte-tilstander. Dessverre får ikke alle pasienter med denne type smerter korrekt diagnose. Derfor er forekomsten sannsynligvis en god del høyere enn dette.

Hvordan stilles korrekt diagnose?

Det første og kanskje viktigste legen vil gjøre er å kartlegge pasientens sykehistorie og smertehistorikk. Pasienten blir ofte bedt om å tegne inn på et kroppskart hvor smerten er lokalisert, om det er en spontan pågående smerte, en spontan anfallsvis smerte eller smerte etter påvirkning, f.eks. berøring. I tillegg skal pasienten angi om det er noen utløsende årsak til smerten. Det er også viktig å angi hvor sterk pasienten opplever at smerten er. Dette gjøres ved at pasienten på en såkalt VAS (visuell analog skala) angir hvor vondt de har det på en skala fra 0 til 10, der 0 angir at de ikke føler smerte overhodet og 10 angir størst tenkelig smerte. Oftest kan ikke legen stille en korrekt diagnose kun på basis av sykehistorien og smertehistorikken. Man supplerer da med kliniske undersøkelser og spesialundersøkelser av nervesystemet. Siden endret smertefølsomhet er en sentral opplevelse hos mange pasienter med denne type smerte, er kartlegging av følsomhet for smerte sentralt. Legen kan ved hjelp av enkle undersøkelser, som å stryke en bomullspinne over huden eller forsiktig stikke pasienten med en tynn nål, undersøke om pasienten reagerer unormalt sterkt på stimuli som vanligvis utløser kun moderat smerte eller reagerer på stimuli som normalt ikke utløser smerte i det hele tatt. I tillegg undersøkes pasientens reaksjon på kulde/varme. En del pasienter vil reagere unormalt sterkt på endret temperatur, særlig kulde.

Behandling:

Å oppnå tilfredsstillende smertelindring kan være vanskelig. De fleste pasienter vil starte med reseptfrie legemidler. Dessverre vil de fleste oppleve at disse vanlige smertestillende midlene har begrenset effekt ved nevropatiske smerter. I de fleste tilfeller krever denne type smerte individuelt tilpasset behandling styrt av lege, i mange tilfelle av en spesialist.

Spesialistene har flere alternative legemidler å tilby. I mange tilfeller vil behandlingen skreddersys for den enkelte pasient. Nevropatisk smerte som skyldes skade i sentralnervesystemet, dvs. i hjernen og ryggmargen er spesielt vanskelig å behandle. Vanligvis vil 50 % av pasientene eller færre oppnå tilfredsstillende smertelindring. Når man skal vurdere effekten av ulike legemidler er det viktig å vurdere effekten de har på søvn, depresjon og angst i tillegg til den rent smertelindrende effekten, siden disse faktorene spiller stor rolle for den totale smerteopplevelsen.

I enkelte tilfeller kan annen behandling, som for eksempel å avlaste trykk på en nerve ved hjelp av kirurgi, ha effekt. Nevropatiske smerter kan hos noen gå over av seg selv, men dette er dessverre relativt sjelden. Som nevnt kan det i mange tilfeller være vanskelig å stille korrekt diagnose og smertebehandlingen må i de fleste tilfeller tilpasses hver enkelt pasient. Dette gjør at diagnostisering og behandling av nevropatiske smerter i mange tilfeller er en spesialistoppgave.

Ref. (1):
Geir D. Slapø, Jan Schjøtt (2013) Medikamentell behandling av nevropatisk smerte. Tidsskrift for Den norske legeforening, 2013; 133:971-3